ThS. Nguyễn Huỳnh Cẩm Tú – IVF Tâm Anh

Giới thiệu
Mổ lấy thai (cesarean section - CS) là loại phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới. Một biến chứng lâu dài của CS là sự hình thành ổ khuyết tại sẹo mổ tử cung (uterine niche - UN). Các phân tích gộp đã cho thấy sự hiện diện của UN có liên quan đến giảm khả năng sinh sản, đặc biệt sau các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Kết quả sinh sản có thể bị ảnh hưởng bởi thành phần của hệ vi sinh (HVS) âm đạo, hệ này được phân loại thành các kiểu trạng thái cộng đồng (Community State Types - CSTs) dựa trên loài vi sinh vật chiếm ưu thế. Bốn trong số các CST này là các loài Lactobacillus chiếm ưu thế, bao gồm: L. crispatus (CST-I), L. gasseri (CST-II), L. iners (CST-III) hoặc L. jensenii (CST-V). Trong khi đó, CST-IV là sự pha trộn đa dạng của các vi khuẩn (VK) kỵ khí tùy nghi (Lactobacillus không chiếm ưu thế). Các nghiên cứu (NC) trước đây đã chỉ ra rằng CST-I có mối tương quan tích cực với tỷ lệ có thai. Ngược lại, CST-III và CST-IV có liên quan đến tình trạng rối loạn HVS, dẫn đến tỷ lệ sinh sản thành công thấp hơn và tăng nguy cơ sẩy thai.
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ sẹo (laparoscopic niche resection - LNR) đã được chứng minh giúp cải thiện triệu chứng phụ khoa, tăng độ dày cơ tử cung (residual myometrium thickness - RMT) và thu nhỏ UN. Một số NC cũng cho thấy kết quả sinh sản thuận lợi hơn ở phụ nữ vô sinh liên quan UN sau can thiệp. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh và tác động của LNR lên HVS và vô sinh liên quan đến UN vẫn chưa được làm rõ.
NC này nhằm đánh giá tác động của LNR đến HVS âm đạo và mối liên quan với tỉ lệ mang thai.
Phương pháp
Đây là một NC đoàn hệ tiến cứu quan sát, bao gồm những phụ nữ có UN lớn (RMT≤3 mm) mong muốn mang thai và được chỉ định LNR. Trước phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được lấy dịch phết âm đạo giữa pha hoàng thể (ngày 19-24 của chu kỳ). Thành phần HVS được phân tích bằng phương pháp giải trình tự gen 16S rDNA. Hồ sơ HVS sau đó được phân loại thành các kiểu CST dựa trên loài VK chiếm ưu thế.
Kết quả
Trong tổng số 64 phụ nữ tham gia, 55 trường hợp đủ điều kiện đưa vào NC. Phần lớn bệnh nhân vô sinh thứ phát không rõ nguyên nhân với thời gian vô sinh trung bình gần 28 tháng. Tất cả đều có tiền sử 1 lần CS. Sau phẫu thuật, thể tích UN giảm rõ rệt với mức chênh lệch trung bình khoảng 1766 mm³, đồng thời RMT tăng trung bình 5,5 mm. Tỉ lệ có dịch trong buồng tử cung cũng giảm đáng kể so với trước phẫu thuật.
HVS âm đạo
Dựa trên thành phần HVS âm đạo, NC xác định được 5 kiểu CST trong bộ dữ liệu và hầu như không có sự đa dạng đáng kể trong từng CST.
Sau phẫu thuật, 18,2% phụ nữ ghi nhận có sự thay đổi HVS âm đạo. CST chiếm ưu thế cả trước và sau mổ đều là CST-IV (lần lượt 38,2% và 36,4%). Sự thay đổi CST cá thể: có 3 phụ nữ chuyển sang CST thuận lợi cho sinh sản, 2 phụ nữ có thay đổi bất lợi và 5 phụ nữ có thay đổi trung tính.
Những phụ nữ có thay đổi CST sau phẫu thuật có mức giảm thể tích UN lớn hơn so với những người không thay đổi CST (chênh lệch trung bình 398,9 mm³). Thêm vào đó, thể tích UN tuyệt đối sau mổ cũng nhỏ hơn ở nhóm có thay đổi CST (chênh lệch trung bình 188,0 mm³). Đặc biệt, nhóm phụ nữ có thay đổi thuận lợi ghi nhận mức giảm thể tích UN lớn hơn đáng kể so với nhóm có thay đổi bất lợi (chênh lệch trung bình 2179,1 mm³). Tuy nhiên, không ghi nhận khác biệt về cải thiện RMT hay số ngày ra huyết giữa nhóm có thay đổi CST và nhóm không thay đổi.
HVS âm đạo và khả năng mang thai
Tổng cộng có 42 bệnh nhân được theo dõi ít nhất 1 năm sau khi ngừng biện pháp tránh thai (được cho phép bắt đầu sau 6 tháng hậu phẫu). Trong số này, 23 bệnh nhân (54,8%) đã có thai trong vòng 1 năm. Tỷ lệ có thai khác nhau theo kiểu CST sau phẫu thuật: cao nhất ở nhóm CST-I (90,0%) và thấp nhất ở nhóm CST-III (38,5%).
Trong 23 trường hợp có thai, 21 trường hợp (91,3%) tiến triển thành sinh sống; tất cả đều sinh bằng CS có kế hoạch. Tuổi thai trung bình khi sinh là 38,1±1,1 tuần. Có một trường hợp sảy thai tự nhiên, người phụ nữ này có CST-III trước mổ và chuyển sang CST-I sau mổ. Một trường hợp khác sinh non ở tuổi thai 19 tuần do vỡ ối sớm và chuyển dạ tự nhiên, không có dấu hiệu nhiễm trùng liên quan; bệnh nhân này có CST-IV cả trước và sau phẫu thuật. Thời gian từ khi bắt đầu cố gắng có thai đến khi thụ thai dao động từ 0 đến 10 tháng.
Thảo luận
Nguyên lý phát hiện chính
NC đoàn hệ tiến cứu này cho thấy LNR làm giảm đáng kể thể tích UN. Tuy nhiên, nhìn chung phẫu thuật không tạo ra thay đổi có ý nghĩa về thành phần HVS đường sinh dục. Dẫu vậy, những bệnh nhân có mức giảm thể tích UN lớn nhất lại ghi nhận sự thay đổi HVS theo hướng thuận lợi. Sau thời gian hồi phục 6 tháng, tỉ lệ mang thai cao nhất quan sát được ở nhóm phụ nữ có CST-I sau phẫu thuật. Do đây là NC khám phá với cỡ mẫu hạn chế nên không thể khẳng định hoàn toàn tác động tích cực này xuất phát từ can thiệp phẫu thuật.
Ý nghĩa lâm sàng
Một phân tích gộp quy mô lớn đã chứng minh rằng sự hiện diện của UN (thay vì chỉ CS đơn thuần) làm giảm tỉ lệ sinh sống trong các chu kỳ IVF. Nhiều cơ chế đã được giả thuyết để lý giải ảnh hưởng bất lợi này. Một giả thuyết cho rằng sự ứ đọng máu kinh và dịch nhầy trong UN có thể dẫn tới tình trạng rối loạn HVS âm đạo. Phù hợp với giả thuyết này, 1 NC tại Trung Quốc cho thấy phụ nữ có UN có tỉ lệ HVS ưu thế Lactobacillus thấp hơn đáng kể so với phụ nữ sinh ngả âm đạo. Trong NC của chúng tôi, ở nhóm phụ nữ da trắng có UN, chỉ 61,8% có HVS ưu thế Lactobacillus, thấp hơn so với 87,9% ở dân số chung da trắng.
Ở nhóm bệnh nhân có thay đổi CST, mức giảm thể tích UN dường như dự đoán cho sự chuyển dịch sang HVS thuận lợi hơn đối với kết cục sinh sản. Có thể lý giải bằng 2 cơ chế: (1) Giảm thể tích UN có thể làm giảm tích tụ máu trong buồng tử cung, kéo theo giảm nguồn cung sắt, yếu tố tăng trưởng cho VK kỵ khí như Gardnerella vaginalis, vốn chiếm ưu thế trong CST-IV. Sự giảm tích tụ máu do đó có thể làm giảm các VK này và tăng ưu thế Lactobacillus. (2) Trong giai đoạn hành kinh, số lượng Lactobacillus thường giảm, pH âm đạo tăng và VK kỵ khí phát triển mạnh. Phụ nữ có UN thường bị rong kinh hoặc ra huyết sau kinh kéo dài, làm kéo dài thời gian giảm Lactobacillus và gia tăng VK kỵ khí.
Một khả năng khác giải thích việc không ghi nhận thay đổi rõ rệt của HVS sau 3 tháng là khoảng thời gian này có thể quá ngắn để quan sát sự chuyển đổi CST. Do đó, các NC tương lai nên kéo dài thời gian theo dõi mẫu đến 6–9 tháng sau phẫu thuật, vừa gần với thời điểm bệnh nhân bắt đầu mong con, vừa phản ánh đầy đủ quá trình liền sẹo và viêm liên quan đến phẫu thuật.
Ngoài ra, tác động của kháng sinh dự phòng trong mổ cũng cần được xem xét. Metronidazole có thể làm giảm Lactobacillus. Tuy nhiên, NC trước đây cho thấy khi dùng Metronidazole đường uống trong 7 ngày, sự thay đổi HVS âm đạo chỉ mang tính tạm thời và không còn khác biệt sau 30 ngày.
Các NC trước đã chỉ ra rằng CST-I liên quan đến tỉ lệ có thai cao nhất trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, trong khi CST-III và CST-IV liên quan đến tỉ lệ thấp nhất. Kết quả của NC phù hợp với nhận định này: nhóm CST-I sau phẫu thuật có tỉ lệ có thai 90%, trong khi nhóm CST-III và CST-IV chỉ đạt 38,5% và 46,2%.
Điểm mạnh và hạn chế
Đây là NC đoàn hệ tiến cứu đầu tiên đánh giá tác động của LRN lên HVS đường sinh dục trong mối liên quan đến tỉ lệ mang thai, đồng thời chuẩn hóa thời điểm lấy mẫu theo pha hoàng thể giữa. NC tập trung trên nhóm dân số đồng nhất về chủng tộc, yếu tố vốn ảnh hưởng lớn đến HVS âm đạo. Điều này giúp tăng khả năng khái quát hóa kết quả cho các nhóm bệnh nhân có đặc điểm tương tự.
Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân còn hạn chế. Do đó, cần thận trọng khi diễn giải kết quả. Dù vậy, NC này cung cấp cơ sở ban đầu hữu ích cho các NC tiếp theo, giúp tính toán cỡ mẫu phù hợp cho các đoàn hệ lớn hơn.
Kết luận
NC này gợi ý rằng mức độ thay đổi thể tích UN sau LRN có thể là một yếu tố dự báo cho sự thay đổi CST của HVS âm đạo. Do có mối tương quan tích cực với kết cục mang thai, một CST kém thuận lợi có thể là yếu tố trung gian góp phần làm giảm tỉ lệ có thai sau CS. Các NC với cỡ mẫu lớn hơn là cần thiết để xác nhận kết quả này, và tốt nhất nên xem xét các kết cục liên quan trực tiếp đến tỉ lệ sinh sống và sảy thai. Cuối cùng, các NC tương lai có thể tập trung đánh giá tác động của các biện pháp dự phòng nhằm hạn chế sự hình thành UN và cải thiện HVS sau mổ lấy thai, bao gồm cả việc xác định phác đồ kháng sinh dự phòng tối ưu.

Tài liệu tham khảo: Klein Meuleman SJM, van Houdt R, Schuster HJ, de Leeuw RA, Post Uiterweer ED, Huirne JAF. Effect of laparoscopic niche resection on vaginal microbiota and its relation to pregnancy rate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025 Jul;311:114046. doi: 10.1016/j.ejogrb.2025.114046. Epub 2025 May 18. PMID: 40409220.